Грыжа диска L4—L5

Грыжа диска L4—L5 – межпозвоночная грыжа поясничного отдела позвоночника, образовавшаяся в диске, разделяющим 4 и 5 позвонки. Она является 2-й по частоте диагностирования и обнаруживается в 25—30% случаев. Это во многом обусловлено тем, что именно на поясничные позвонки приходится наибольшая нагрузка при поддержании вертикального положения тела, в том числе при сидении. При этом межпозвонковая грыжа L4—L5 может достаточно долго протекать бессимптомно или же с незначительными болями, но по мере увеличения ее размеров повышается риск развития неврологических расстройств, способных привести к инвалидности. Поэтому важно не только своевременно диагностировать патологию, но и принять меры для остановки ее прогрессирования, пока это возможно безоперационными или консервативными методами.

Что такое грыжа диска L4—L5 и причины развития

Позвоночник человека делят на 4 отдела: шейный, грудной, поясничный и крестцовый. Поясничный отдел состоит из 5-ти позвонков и принимает на себя основную нагрузку. Поэтому его позвонки являются наиболее крупными, как и расположенные между ними хрящевые структуры – межпозвоночные диски. Они вместе с телами позвонков и их дугами с отростками образуют канал, в котором проходит спинной мозг в защитных оболочках и отходящие от него на уровне каждого позвонка нервные корешки. На уровне 2—3 поясничного позвонка спинной мозг заканчивается и переходит в крупнейшее нервное сплетение – конский хвост. Поэтому нарушения анатомии как самих позвонков, так и дисков чревато ущемлением образующих конский хвост спинномозговых корешков, что приводит к развитию неврологических осложнений и может стать причиной стойкой утраты работоспособности.

Грыжи дисков являются следствием прогрессирования остеохондроза. Это заболевание, при котором хрящ претерпевает дегенеративно-дистрофические изменения, считается следствием естественного изменения обмена веществ и старения организма. Но в последнее время наблюдается увеличение случаев развития остеохондроза у людей не только среднего, но и молодого возраста. А как следствие этого, и развития межпозвонковых грыж L4—L5 у лиц наиболее трудоспособного возраста. Подобное может быть обусловлено:

• сидячим образом жизни, поэтому остеохондроз и грыжи часто диагностируются у водителей, офисных сотрудников, швей;
• чрезмерными физическими нагрузками, что обуславливает высокую частоту диагностирования дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника у грузчиков, некоторых спортсменов;
• ожирением, так как каждый лишний килограмм резко увеличивает нагрузку на позвоночный столб;
• перенесением травм позвоночника;
• наличием других заболеваний опорно-двигательного аппарата, приводящих к неправильному распределению нагрузки на хребет, в частности сколиоза, плоскостопия, вальгусных и варусных деформаций конечности и пр.;
• наследственные патологии соединительной ткани и аномалии развития позвоночника.

Патогенез

Изначально из-за нарушения питания диска происходит его постепенное обезвоживание и уменьшение высоты. Это провоцирует снижение эластичности, а также прочности волокон его наружной оболочки – фиброзного кольца. В результате под действием нагрузок в них образуются микроскопические трещины. Постепенно их количество растет, часть волокон разрывается. Это приводит к деформации диска и заполнению образовавшегося дефектом пульпозным ядром, т. е. формированию протрузии.

При отсутствии лечения дегенеративно-дистрофические изменения прогрессируют, все большее количество волокон фиброзного кольца не выдерживает нагрузки и разрывается и в конечном итоге в наиболее уязвимом месте его целостность нарушается. Пульпозное ядро под действием нагрузок постепенно выходит за пределы фиброзного кольца, что и называют грыжей диска.

Таким образом, образование межпозвонковой грыжи – достаточно длительный процесс, которому предшествует ряд патологических изменений в структуре хряща. Поэтому в ее формировании выделяют 4 стадии: пролапс (минимальное смещение), протрузия, экструзия (грыжа) и секвестрация (отделение части пульпозного ядра).

Их образование приводит к другим изменениям в пораженном и соседних позвоночно-двигательных сегментах. Из-за ухудшения амортизационной функции диска возникают патологические изменения в межпозвоночных или дугоотростчатых суставах, что вызывает нестабильность и возможность смещения позвонков. Также страдают связки позвоночника, часто наблюдается спазм паравертебральных мышц. 

Проблема подобных патологических изменений хрящевых структур заключается в том, что они практически не поддаются обратному регрессу даже на фоне комплексного лечения. Поэтому важно обнаружить заболевание на ранних этапах и за счет грамотно подобранной терапии остановить его прогрессирование. В таком случае патологические изменения сохраняться, но не будут провоцировать нарушение самочувствия и снижать качество жизни. Радикально устранить грыжу диска возможно только хирургическим путем.

Подобное требуется при стойких неврологических осложнениях. Ведь в позвоночном или спинномозговом канале, в который чаще всего и выпячиваются грыжи на уровне диска L4—L5 проходит масса нервных корешков. Если деформированный диск, сместившийся позвонок оказывает давление на спинномозговой корешок, развивается радикулопатия. Это и становится причиной сильных болей и других нарушений, существенного снижающих работоспособность человека вплоть до ее полной утраты. 

Виды

Все межпозвоночные грыжи разделяют в зависимости от их локализации на передние (вентральные) и задние (дорзальные). Первые образуются со стороны диска, обращенной к брюшной полости. Поэтому они не способны провоцировать выраженные осложнения и в большинстве случаев не вызывают выраженных нарушений самочувствия. Задние грыжи встречаются гораздо чаще и представляют серьезную опасность, так как формируются на обращенной к позвоночному каналу стороне межпозвонкового диска. Они в свою очередь делятся на:

• Медианные – образуются по центру диска и в основном не вызывают серьезных нарушений до достижения крупных размеров. Но при большой величине способны вызывать синдром конского хвоста и тяжелейший неврологический дефицит.
• Парамедианные – формируются несколько в стороне от центральной линии, на основании чего различают правосторонние и левосторонние парамедианные грыжи. Они находятся в проекции чувствительной области манжетки нервного корешка и при меньших размерах способны вызывать ее раздражение и развитие симптомов неврологических нарушений.
• Фораминальные и экстрафораминальные – присутствуют на боковой поверхности диска в области расположения естественных узких отверстий позвоночника, собственно через которые и проходят спинномозговые корешки. Поэтому даже при малых размерах они способны провоцировать выраженные нарушения.
• Диффузные – образуются по всей поверхности диска, а потому способны ущемлять все проходящие вблизи него нервные структуры, чем провоцируют тяжелые расстройства.

Поэтому величина грыжи не является определяющим фактором в выраженности клинической картины. Значительно большее значение в этом вопросе имеет расположение или вид выпячивания.

Отдельно выделяют грыжи Шморля, но в диске L4—L5 они встречаются редко. Для этого типа характерно образование выпячивания не в сторону, а в вертикальной плоскости. В результате грыжа прорастает в тело позвонка, нарушая структуру его губчатой костной ткани. Это приводит не только к его деформации, но и снижению прочности, что резко увеличивает риск получения компрессионных переломов, особенно у людей старшей возрастной группы.

Симптомы грыжи диска L4—L5

Первым симптомом образования грыжи позвоночника L4—L5 является боль в области поясницы. Изначально она возникает эпизодически, но впоследствии появляется все чаще. Болезненные ощущения склонны усиливаться в положении стоя, сидя, при физической нагрузке, резких поворотах, наклонах и т. д. Но после отдыха в лежачем положении они склонны проходить. По мере прогрессирования патологических изменений боли усиливаются, сохраняются дольше и появляются чаще. Периоды обострения сменяются ремиссией.

Характерны является сильное напряжение отдельных групп мышц спины. Их повышенный тонус является рефлекторной реакцией на болевой синдром. Таким образом, организм старается защитить поврежденный позвоночник и уменьшит на него нагрузку. Но парадокс состоит в том, что мышечный спазм приводит к усилению болей. Также при этом наблюдается ограничение подвижности: снижение амплитуды поворота, наклона и пр.

Некоторые больные могут запомнить момент образования грыжи. Это сопровождается резкой, сильной болью, возникающей при совершении резкого движения, подъеме тяжелого предмета или другой выраженной нагрузки на позвоночник. Характерным является быстрое ее устранение и кратковременное полное исчезновение симптомов. Подобное часто ошибочно воспринимается в качестве выздоровления. В действительности же непродолжительное исчезновение болей обусловлено разрывом фиброзного кольца и устранением патологического давления пульпозного ядра на его волокна, что и является источником дискомфорта. Но поскольку сформировавшаяся грыжа продолжает увеличиваться, возникает вероятность присоединения неврологических расстройств, что серьезно отягчает ситуацию.

Неврологические расстройства

При ущемлении нервных корешков, попарно ответвляющихся на уровне диска L4—L5 и проходящих сквозь отверстия в позвонках, возникают неврологические расстройства. Одним из наиболее ярких их проявлений являются острые, простреливающие, порой жгучие, выкручивающие, боли в пояснице, отдающие в одну или обе ноги. Это зависит от вида грыжи, т. е. ее локализации. Так, при медианных грыжах боли могут присутствовать в обеих ногах, только в одной или каждой попеременно.

При поражении диска L4—L5 эпицентр боли ощущается в пояснице или в области ягодиц. При латеральном и фораминальном расположении она отдает в крестец, боковую поверхность бедра и голени вплоть до большого пальца стопы. Выраженность, длительность сохранения и особенности болезненных ощущений могут быть различными. Иногда они напоминают удар тока, в других случаях носят дергающий или жгучий характер. Боль может появляться при определенных положениях тела, после резкого движения, выполнения тяжелой физической работы. Приступ способен длиться как несколько минут, так и несколько суток. О выраженной компрессии спинномозгового корешка говорят мощные, лишающие человека способности выпрямиться боли.

Наряду с этим поражение проходящего на уровне L4—L5 нервного корешка может сопровождаться периодически или постоянно присутствующими:

• нарушениями чувствительности разного типа, в том числе ощущением бегания мурашек, онемением, изменением восприимчивости к тактильным, температурным, болевым раздражителям;
• сухостью кожи, нарушениями потоотделения;
• отечностью нижних конечностей;
• снижением температуры кожи, в результате чего она становится более холодной на ощупь, чем в других частях тела;
• слабостью мышц, что приводит к ограничению подвижности разной степени тяжести вплоть до паралича;
• слабостью разгибания стопы, в результате чего больной не может стоять на пятках – типичный признак поражения корешка L4—L5.

Эти симптомы наблюдаются в тех же участках нижних конечностей, что и простреливающие боли, т. е. в областях, иннервируемых корешком L4—L5.

Центральные грыжи L4—L5 способны протекать без неврологических расстройств или же проявляться радикулярными болями и симптомами ущемления одного или нескольких проходящего корешков. Это осложняет диагностику.

В тяжелых случаях, особенно при секвестрации, возможно развитие ургентных, т. е. неотложных состояний из-за критической компрессии корешков конского хвоста. Это сопровождается грубыми двигательными, чувствительными расстройствами, а также нарушением функций тазовых органов. В подобных случаях больным требуется экстренная медицинская помощь.

Диагностика

Диагностика межпозвоночных грыж осуществляется вертебрологом, неврологом или ортопедом. После выяснения характера жалоб выполняется осмотр. Также врач обязательно осуществляет оценку неврологического статуса. Он проводит тесты, позволяющие определить степень подвижности позвоночника в поясничном отделе при сгибании и разгибании, а также наклонах в сторону, также пальпирует остистые отростки, мышцы спины. Обязательно выполняется оценка уровня чувствительности нижних конечностей, двигательных возможностей, сухожильных и периостальных рефлексов, тонус мышц. Особое внимание уделяется наличию симптомов натяжения, позволяющих установить, какой корешок подвергается компрессии.

При выявлении характерных для грыжи дисков симптомов пациента направляют на инструментальную диагностику. Основным методом выявления патологий мягкотканых структур, к которым принадлежат хрящи, является МРТ. С ее помощью удается детально изучить состояние межпозвоночных дисков, нервных структур, точно определить локализацию и размеры грыжи, дифференцировать ее от кист, опухолей и других патологий со схожей симптоматикой.

Дополнительно может назначаться рентген, но чаще КТ. Метод дает возможность оценить состояние костных структур, обнаружить остеофиты, фораминальные стенозы. Также он показан пациентам, которым по тем или иным причинам невозможно провести МРТ (тяжелая степень ожирение, наличие металлических имплантатов и т. д.).

В ряде случаев проводиться электронейромиография. Метод позволяет уточнить уровень поражения корешков и исключить повреждения периферических нервных структур нижних конечностей.

Лечение грыжи диска L4—L5

Тактика лечения определяется строго индивидуально с учетом типа грыжи L4—L5, ее размеров, характера клинических проявлений, сопутствующих заболеваний, возраста пациента и других факторов. Если больной обращается за медицинской помощью не в ургентном состоянии, изначально назначается консервативная терапия. Она всегда носит комплексный характер, но конкретные компоненты подбираются на основании выраженности симптомов и особенностей обнаруженных в диске патологических изменений.

В ее состав могут входить:

• медикаментозная терапия;
• ЛФК;
• тракционная терапия;
• лечебный массаж и мануальная терапия;
• физиотерапия.

Консервативное лечение межпозвоночной грыжи L4—L5 более чем в 75% приводит к положительным изменениям: устранению симптоматики и восстановлению работоспособности больных.

Важно скорректировать свои привычки и образ жизни. При наличии дегенеративных изменений в диске стоит избегать повышенных нагрузок на позвоночный столб, т. е. отказаться от выполнения тяжелой физической работы, длительного сидения и т. д. Напротив, необходимо стараться побольше ходить пешком.

Постельный режим показан исключительно при обострении грыжи и сильном болевом синдроме. Придерживаться его следует не дольше нескольких дней, а после стихания острого воспалительного процесса необходимо постепенно возвращаться к активному образу жизни. Чтобы облегчить этот процесс можно использовать специальные поясничные корсеты или бандажи. Их же следует надевать, если избежать тяжелой физической работы невозможно или требуется в течение долгого времени сидеть без возможности размяться, например, при затяжной поездке. Но использовать бандаж постоянно нерационально. Он помогает снижать нагрузку на позвоночный столб, но в то же время не позволяет мышцам работать, что отрицательно сказывается на их состоянии.

Также всем пациентам рекомендуется пересмотреть свои пищевые привычки, особенно при наличии лишнего веса. Рацион должен соответствовать принципам здорового питания. В таком случае он будет обеспечивать организм необходимыми ему питательными веществами, что благотворно скажется на его работе и состоянии хрящей в частности. Поэтому при составлении меню стоит делать упор на овощи, фрукты, каши, кисломолочные продукты, постные сорта мяса и рыбы. Максимально уменьшить следует потребление жирного, жареного, копченого, кондитерских изделий.

Медикаментозная терапия

Фармакотерапия призвана уменьшить боли, улучшить нервную проводимость, купировать воспалительный процесс и замедлить прогрессирование грыжи L4—L5. Всем пациентам конкретные лекарственные средства, их дозировки и кратность приема подбираются индивидуально. При этом большое значение имеет характер сопутствующих заболеваний.

Чаще всего используются различные комбинации:

• НПВС – купирую боли и воспаление, используются по необходимости в различных лекарственных формах (растворы для инъекций, пероральные, местные средства) в зависимости от тяжести клиники;
• кортикостероидов – мощные противовоспалительные средства, назначающиеся при обострении короткими курсами в виде уколов;
• миорелаксантов – устраняют повышенный тонус мышц, что способствует уменьшению болезненных ощущений, применяются в форме растворов для инъекций или пероральных средств;
• витаминно-минеральных комплексов – показан прием витамина D, группы В, кальция, а при нарушениях обмена веществ и других;
• хондропротекторов – способствуют насыщению хрящевой ткани естественными метаболитами, что должно способствовать их регенерации.

Дополнительно могут назначаться и другие средства, в частности препараты, улучшающие кровообращение, седативные, ингибиторы протонной помпы и др.

При нестерпимых болях пациентам проводят лекарственные блокады. Суть манипуляции состоит во введении в эпидуральное пространство или точки вблизи прохождения нервов анестетика и кортикостероида. В результате боли быстро купируются, что позволяет пациенту вернуться к повседневным обязанностям. Но процедура требует особых навыков, а потому может осуществляться исключительно компетентными в данном вопросе медицинскими работниками.

ЛФК

Лечебная физкультура является одним из главных компонентов консервативного лечения межпозвоночной грыжи L4—L5. При небольших размерах выпячивания она может применяться даже самостоятельно и обеспечивать стойкую остановку патологических изменений в хряще. В остальных случаях ЛФК обязательно дополняется другими методами лечения.

Лечебная физкультура направлена на укрепление мышечного корсета, который обеспечивает поддержку позвоночнику. Также с ее помощью устраняются ограничения подвижности, естественным путем активизируется кровообращение.

Программа упражнений подбирается для каждого больного отдельно. Занятия, особенно на первых этапах терапии, проводятся под контролем инструктора по ЛФК в специальных группах или индивидуально. Это станет залогом правильного выполнения каждого упражнения, что даст наилучший результат. В дальнейшем можно продолжать занятия дома. Но важно, чтобы они были регулярными. Спешка, резкие движения, выполнение упражнений через боль – категорически недопустимы.

Тракционная терапия

Тракционная терапия предполагает вытяжение позвоночника, что осуществляется с помощью специального оборудования. Процедура не доставляет больному существенного дискомфорта, но позволяет добиться декомпрессии нервных структур, что существенно облегчает самочувствие.

Суть метода состоит в увеличении расстояния между позвонками поясничного отдела. Это способствует снятию повышенной нагрузки с диска L4—L5 и высвобождению нервов. Процедура выполняется на специальной кушетке, а после нее необходимо надевать бандаж на спину. Это будет благоприятствовать закреплению результата.

Лечебный массаж и мануальная терапия

Методы ручного воздействия назначаются вне обострения грыжи диска. Лечебный массаж способствует активизации кровотока, улучшению состояния мышечного корсета, в частности расслаблению перенапряженных мышц. Это приводит к снижению болезненности и улучшению питания хрящей.

Грамотно выполненная мануальная терапия обеспечивает более глубокое воздействие и выраженный эффект, так как в ходе нее задействуется и позвоночник. Профессионал способен уменьшить давление различных анатомических структур на спинномозговые корешки, нормализовать положение смещенных позвонков, увеличить расстояние между ними и создать максимально благоприятные для пораженного диска условия. В результате резко снижается интенсивность болей, улучшается подвижность, уменьшаются или устраняются проявления неврологических расстройств. Подобные изменения можно заметить уже после 1-го сеанса, но для получения стойкого эффекта требуется курс процедур.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры не проводятся в остром периоде. Чаще всего рекомендуется прохождение курсов:

• электрофореза;
• магнитотерапии;
• лазеротерапии;
• УВЧ;
• диадинамических токов;
• ультразвуковой терапии.

Эти виды физического воздействия обеспечивают уменьшение выраженности воспаления и болей, активизацию микроциркуляции и питания дисков, нормализацию мышечного тонуса.

Операция при межпозвонковой грыже L4—L5

Хирургическое вмешательство выполняется по четким показаниям. Согласно статистике, оно требуется немногим более 2% больных. Современные методики спинальной хирургии отличаются высоким уровнем безопасности и низким риском развития осложнений, как во время их проведения, так и в отдаленном будущем. При своевременном проведении они обеспечивают получение стойких позитивных изменений, полное устранение симптомов и восстановление работоспособности.

Операция при грыже диска L4—L5 показана при:

• отсутствии эффекта от проводимой в течение 6 недель и более консервативной терапии;
• стойком болевом синдроме и неврологическом дефиците, обусловленных грубой компрессией спинномозговых корешков;
• секвестрация грыжи;
• паралич.

Во всех случаях целью проводимого хирургического вмешательства является декомпрессия нерва. В зависимости от типа и размера выпячивания пациентам может быть рекомендована микродискэктомия или эндоскопическая операция. Первый метод предполагает выполнение небольшого разреза в проекции диска L4—L5 и применение хирургического микроскопа для обеспечения максимальной точности выполняемых манипуляций. Он позволят добиться высвобождения сжатого корешка и резецирования грыжи любого размера, в том числе в сложных случаях.

Эндоскопическая операция осуществляется с помощью специальных манипуляторов, которые вводятся в тело пациента через точечные проколы мягких тканей. Она обеспечивает меньшую травматизацию и более легкое, быстрое восстановление, но в основном применяется при отдельных видах грыж L4—L5.

При небольших размерах выпячивания больным может быть предложено выполнение нуклеопластики или гидропластики. Но патология редко диагностируется на том этапе, когда подобные чрескожные операции возможны.

Таким образом, грыжа диска L4—L5 – распространенная и потенциально опасная болезнь. Но при своевременном обращении к врачу и выполнении несложных рекомендаций абсолютно реально избежать не только ухудшения самочувствия и развития осложнений, но и хирургического вмешательства.