Грыжа диска L3—L4

Позвонки L3 и L4 – третий и четвертый позвонки поясничного отдела позвоночника. Соответственно, расположенный между ними диск называют L3—L4. В целом поясничный отдел позвоночника образован 5-ю позвонками, являющимися, как и разделяющие их хрящевые диски, самыми крупными. Такая особенность строения обусловлена тем, что на поясницу приходятся наибольшие нагрузки при ходьбе, сидении, стоянии и выполнении физической работы. Это же обусловливает и тот факт, что именно диски поясничного отдела чаще других подвергаются дегенеративно-дистрофическим изменениям.

Чаще всего грыжи формируются в межпозвонковых дисках L5—S1 и L4—L5. Грыжи диска L3—L4 занимают 3-е место по частоте диагностирования. На них приходится порядка 10% всех случаев развития заболевания. При этом он может поражаться как изолированно, так и одновременно с развитием аналогичных патологических изменений в соседних дисках.

Что такое грыжа диска L3—L4 и причины развития

Основной причиной развития межпозвонковых грыж является остеохондроз, т. е. дегенеративно-дистрофические изменения в дисках. Это сопровождается уменьшением их высоты и снижением содержания воды. В результате понижается эластичность волокон фиброзного кольца (наружной оболочки диска, окружающей желеобразное пульпозное ядро). Поэтому при повышенных нагрузках на поясницу в них образуются микроскопические трещины. Это сопровождается болью и воспалением.

Со временем количество микроповреждений фиброзного кольца растет, и оно деформируется – выпячивается. Это называют протрузией. При отсутствии лечения все большее количество волокон рвется и в конечном итоге в наиболее слабом месте фиброзное кольцо разрывается полностью, а пульпозное ядро постепенно выходит за его пределы. Это состояние уже называют грыжей межпозвоночного диска.

Кроме того, постоянные боли способны провоцировать рефлекторную реакцию – спазм мышц. Таким способом организм старается оградить поврежденный участок от нагрузки. Но спазмированные мышцы усиливают болевые ощущения, что еще более ухудшает самочувствие человека.

Основная опасность грыжи заключается в компрессии проходящих в позвоночном канале нервов, которые на уровне диска L3—L4 представлены конским хвостом. Это может иметь тяжелейшие последствия для организма и привести к инвалидизации.

Остеохондроз считается возрастным заболеванием, полностью избежать возникновения которого практически невозможно. Но сегодня он встречается и у молодых людей, а повышают риск его развития, а впоследствии и грыжи L3—L4:

• лишний вес;
• тяжелый физический труд;
• сидячий образ жизни;
• нарушения обмена веществ;
• другие патологии опорно-двигательного аппарата.

Виды

Все грыжи делят в зависимости от их расположения на передние (вентральные) и задние (дорзальные). Передние диагностируются редко и не представляют серьезной опасности для здоровья больного, поскольку формируются в направлении брюшной полости и не способны оказать существенного отрицательного влияния на функционирование внутренних органов.

Основную опасность представляют собой задние межпозвонковые грыжи L3—L4. Они образуются в направлении позвоночного канала, в котором на уровне 3 и 4 позвонков проходит крупнейшее нервное сплетение – конский хвост. Он является продолжением спинного мозга, а образующие его нервы отвечают за иннервацию нижних конечностей. Поэтому такие грыжи способны приводить к защемлению нервов и провоцировать неврологические расстройства разной степени тяжести.

В зависимости от того, в каком сегменте диска образуется выпячивание, дорзальные межпозвоночные грыжи L3—L4 делят на:

• Медианные или центральные – образуются точно по центральной оси диска и являются наиболее благоприятными с точки зрения протекания. Они провоцируют возникновение выраженных симптомов только по достижении очень крупных размеров.
• Парамедианные или латеральные – формируются слева или справа от центральной линии диска в направлении позвоночного канала в проекции манжетки нервного корешка. Они имеют менее благоприятное течение, так как при гораздо меньшей величине способны приводить к компрессии чувствительных нервных структур.
• Фораминальные и экстрафораминальные – образуются на боковой поверхности диска в области узких межпозвонковых отверстий, непосредственно через которые проходят нервные корешки. Поэтому такие грыжи представляют наибольшую угрозу с точки зрения развития неврологического дефицита и раньше других провоцируют появление выраженных симптомов. При этом из-за особенностей расположения их сложно диагностировать.
• Диффузные – формируются по всей поверхности межпозвонкового диска и при достижении большой величины способны оказывать тотальное давление на все расположенные в позвоночном канале нервные структуры, провоцируя тяжелейшие неврологические осложнения. Наблюдаются редко.

Отдельно выделяют грыжи Шморля. Они в отличие от других видов образуются на верхней или нижней поверхности диска, т. е. растут в сторону тела позвонка. В результате их давления на губчатую кость, тонкие перегородки разрушаются, что приводит к снижению плотности и прочности тела позвонка. Это резко увеличивает вероятность получения компрессионного перелома даже вне действия травмирующих факторов. Особенно часто такие переломы наблюдаются у пациентов с грыжами L3—L4 пожилого возраста, имеющими так же остеопороз.

Симптомы межпозвонковой грыжи L3—L4

Клиническая картина при грыже L3—L4 напрямую зависит от локализации выпячивания на поверхности диска, т. е. от его вида. В отличие от распространенного мнения, размер образования не имеет прямой связи с выраженностью симптомов. Нередко сильные боли, тяжелые неврологические расстройства наблюдаются и при незначительной величине выпячивания, в том числе еще на этапе образования протрузии. В то же время крупные грыжи из-за достаточно большой широты позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника могут длительно протекать бессимптомно или с периодическими тупыми, ноющими болями в пояснице.

Первым симптомом в большинстве случаев является ноющая боль в спине, возникающая после тяжелой физической работы, продолжительной ходьбы, длительного сидения. Она проходит после отдыха лежа, а потому люди часто списывают это на переутомление.

По мере прогрессирования патологических изменений в диске ситуация ухудшается: боли возникают все чаще и становятся интенсивнее. Наблюдается усиление болевых ощущений при кашле, смехе, чихании, натуживании. При их длительном сохранении организм отвечает рефлекторным спазмом мышц, что приводит к усилению болей. Также это вызывает ограничение подвижности.

Нередко грыжа L3—L4 сопровождается прострелами (люмбаго). Они чаще всего случаются в момент подъема тяжелого предмета или при совершении резкого движения с разворотом корпуса. Это обусловлено внезапным защемлением выпячиванием или позвонком спинномозгового корешка. В такой момент больной замирает в том положении, в котором его застала боль. Попытки развернуться, выпрямиться доставляют сильную боль. А потому человек старается прилечь и остается в вынужденном положении. Приступ способен длиться несколько минут или затягиваться на несколько дней. При этом боль может проходить так же резко, как и появилась.

На уровне диска L3—L4 проходят нервные волокна, отвечающие за проведение нервных импульсов к мышцам центральной части передней поверхности бедра, внутренней поверхности колена и голени. При их защемлении, кроме простреливающих болей, возможно развитие других неврологических нарушений в данных частях одной или обеих нижних конечностей (зависит от локализации выпячивания). В результате в этих областях может наблюдаться:

• иррадиирущие боли;
• снижение чувствительности к тактильным, температурным, болевым раздражителям;
• ощущение онемения, бегания мурашек;
• снижение мышечной силы (парез);
• скованность движений, снижение устойчивости при ходьбе и стоянии;
• паралич.

Таким образом, при отсутствии лечения грыжа диска L3—L4 способна приводить к тяжелым последствиям, снижению работоспособности и даже инвалидности. Поэтому важно диагностировать заболевание на ранних этапах развития и принять меры для остановки его прогрессирования.

Диагностика

Диагностика межпозвоночных грыж – задача невролога, ортопеда, вертебролога. Первым этапом является сбор анамнеза. Врачу важно понимать не только характер имеющихся жалоб, время и условия их возникновения, но и особенности трудовой деятельности, досуга, случаи получения в прошлом травм и т. д.

Вторым этапом диагностики является проведение физикального осмотра пациента. В ходе него врач пальпирует позвоночник, паравертебральные мышцы, оценивает осанку, походку больного, состояние нижних конечностей, выраженность рефлексов, чувствительности кожных покровов. Обязательно выполняются специфичные неврологические тесты, с помощью которых определяется наличие признаков компрессии нервов конского хвоста.

Третьим этапом диагностики становится назначение рентгена, КТ и МРТ. Наибольшую информационную ценность представляет именно магнитно-резонансная томография. Она позволяет визуализировать и точно оценить характер и выраженность происходящих в межпозвоночных дисках дегенеративно-дистрофических изменений. С помощью результатов МРТ специалист может не только точно диагностировать наличие грыжи диска L3—L4, но и определить ее размер, вид, оценить состояние других межпозвонковых дисков, а также остальных мягкотканых структур. Рентген и КТ в большей степени предоставляют данные о костных структурах. С их помощью можно диагностировать грыжи Шморля, компрессионные переломы, остеофиты, сколиоз и т. д.

Лечение грыжи диска L3—L4

Тактика лечения разрабатывается на основании результатов инструментальных диагностических процедур и клинической картины. Во всех случаев, за исключением неотложных состояний, пациентам изначально назначается консервативное лечение. Оно всегда носит комплексный характер и призвано остановить прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках, а также улучшить самочувствие больного.

В состав консервативной терапии включают:

• фармакотерапию;
• ЛФК;
• тракционную терапию;
• лечебный массаж и мануальную терапию;
• физиотерапию.

Но при этом очень важно, чтобы пациенты скорректировали свой образ жизни и питание. Во многом склонность образования прогрессировать зависит от ежедневно приходящейся на позвоночник нагрузки. Поэтому пациентам рекомендуется правильно ее дозировать. Это предполагает:

• снижение веса при наличии ожирения;
• отказ от подъема тяжестей, выполнения тяжелой физической работы;
• отказ от силовых видов спорта, сопряженных с повышенной нагрузкой на позвоночный столб;
• отказ от прыжков, быстрого бега, частых поворотов корпусом, наклонов;
• отказ от длительного пребывания в вынужденной статической позе, в том числе от продолжительного сидения за рулем автомобиля, компьютером и т. д. (в таких случаях необходимо каждый час делать перерывы на разминку);
• повышение уровня физической активности за счет спокойной ходьбы, плавания, йоги, занятий спокойными видами спорта;
• избегание травмоопасных ситуаций;
• повышение количества употребляемых свежих овощей, фруктов, рыбы, постных сортов мяса, каш при снижении потребления или отказе от жирного, жареного, копченого, фастфуда, кондитерских изделий.

Таким образом, важно оставаться максимально активным физически, но избегать чрезмерных нагрузок на позвоночник. Это обусловлено тем, что межпозвоночные диски получают питательные вещества только путем диффузии, возможной исключительно при их попеременном сдавлении и расслаблении, т. е. при физической активности. Поэтому постельный режим рекомендован только при обострении грыжи и развитии острой боли. Но и в таких случаях его нужно придерживаться не более 1—2 дней, после чего стоит планомерно возвращаться к активной жизни.

Отдельным пациентам дополнительно рекомендуется ношение ортопедического корсета. Он представляет собой поясничный бандаж, который помогает разгрузить позвоночник и тем самым уменьшить выраженность болей. Его нужно использовать только при необходимости, но ни в коем случае не постоянно. В противном случае тонус мышц спины будет уменьшаться, что негативно отразиться на состоянии межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Фармакотерапия

Медикаментозная терапия направлена на устранение болей и создание благоприятных условий для восстановления хрящевой ткани. Она подбирается строго индивидуально для каждого пациента с учетом множества факторов, в том числе характера сопутствующих заболеваний. В ее состав могут включаться:

• НПВС – группа лекарственных средств с противовоспалительными и обезболивающими свойствами, выпускаемых в форме растворов для инъекций, капсул, таблеток, мазей, гелей, пластырей и т. д. Поэтому при острых болях в период обострения грыжи L3—L4 показаны уколы, которые по мере улучшения самочувствия заменяют пероральными и местными лекарственными формами.
• Миорелаксанты – препараты, способствующие устранению повышенного тонуса мышц, спазмов. Применяются в виде уколов или таблеток.
• Кортикостероиды – средства, обладающие выраженными противовоспалительными свойствами. Могут использоваться только короткими курсами, а для снижения риска развития побочных эффектов вводятся только парентерально.
• Витамины группы В – применяются для улучшения нервной проводимости. Могут применяться как в виде растворов для инъекций, так и пероральных форм.
• Хондропротекторы – группа препаратов, действующими веществами которых выступают естественные компоненты хрящевой ткани. Предполагается, что они способствуют восстановлению дисков, но окончательно эффективность не доказана. Используются в виде уколов, капсул, саше, средств для местного применения.

Самостоятельно длительно принимать НПВС (диклофенак натрия, кетопрофен, нимесулид, ибупрофен и пр.) не рекомендуется. Хотя они в большинстве случаев купирую болевой синдром, но оказывают при этом отрицательное влияние на органы ЖКТ. Поэтому их можно принимать только короткими курсами и при условии отсутствия язвенной болезни желудка, гастрита и т. д. При длительных болях или наличии хронических заболеваний органов пищеварительной системы препараты этой группы применяются только по назначению врача.

Дополнительно больным могут назначаться другие препараты, направленные на улучшение обмена веществ, активизацию кровообращения, уменьшение негативного влияния НПВС на ЖКТ.

При острых, нестерпимых болях больным могут рекомендоваться лекарственные блокады – введение растворов местных анестетиков в сочетании с кортикостероидами в эпидуральное пространство или определенные точки у позвоночника на уровне L3—L4 в области прохождения нерва. Блокада выполняется только в условиях медицинского учреждения и позволяет быстро купировать даже сильную боль.

ЛФК

Лечебная физкультура является основой консервативного лечения грыж позвоночника. Комплекс упражнений для каждого пациента подбирается индивидуально с учетом вида и величины грыжи, общего состояния организма и уровня физической подготовки.

Заниматься ЛФК нужно ежедневно. Все упражнения выполняются только в спокойном темпе без рывков и резких движений. Первоначально рекомендуется работать в специальной группе под контролем инструктора. Это повысит эффективность занятий, так как специалист сможет не только подобрать оптимальную нагрузку, но и обучить больного правильной методике выполнения каждого упражнения.

Дополнительно стоит посещать бассейн. Плавание способствует укреплению мышц спины и всего тела, но не дает нагрузки на позвоночный столб, а потому является эффективным средством в лечении межпозвоночной грыжи любой локализации.

Тракционная терапия

Тракционная терапия подразумевает вытяжение позвоночника с помощью специального аппарата. В результате происходит снижение нагрузки на пораженный межпозвонковый диск L3—L4 и сдавленный нервный корешок. Это способствует устранению неврологических нарушений, болей в пояснице и способствует профилактике дальнейшего прогрессирования грыжи.

Лечебный массаж и мануальная терапия

Мануальная терапия отличается большей эффективностью, чем лечебный массаж. Она позволяет устранить мышечные зажимы, нормализовать тонус мышц спины, а также нормализовать положение позвонков и уменьшить давление на диск L3—L4. Также мануальная терапия, как и лечебный массаж, способствует повышению качества кровообращения. Это приводит к улучшению самочувствия больного, повышению активности и созданию благоприятных условий для остановки прогрессирования патологических изменений в диске.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры направлены на уменьшение воспаления, активизацию кровообращения и уменьшение болей. Как правило, пациентам назначаются курсы:

• электрофореза;
• магнитотерапии;
• ультразвуковой терапии;
• диадинамических токов;
• УВЧ;
• лазеротерапии.

Операция при грыже диска L3—L4

Хирургическое вмешательство – крайняя мера, к которой прибегают только при наличии показаний. По статистике, лишь немногим более 2% больных с межпозвонковыми грыжами поясничного отдела нуждаются в операции. Она показана при:

• неэффективности консервативного лечения, проводимого в течение 6 недель и более;
• выраженном неврологическом дефиците, в том числе параличе;
• секвестрации (полном отделении части пульпозного ядра от диска).

В зависимости от ситуации пациентам предлагаются различные виды декомпрессивных операций: дискэктомия, микродискэктомия или эндоскопическая операция. От дискэктомии сегодня прогрессивные хирурги отказываются в пользу микродискэктомии в виду высокой травматичности процедуры. В большинстве случаев своевременно проведенная операция позволяет полностью устранить симптомы грыжи L3—L4 и вернуться к активному образу жизни.