Грыжа межпозвонковых дисков поясничного отдела

Грыжа межпозвонковых дисков – выпячивание пульпозного ядра через образовавшийся в фиброзном кольце дефект. Это способно протекать бессимптомно или с периодическими тупыми болями, но поскольку образование грыжи чаще всего происходит в сторону позвоночного канала, нередко в таких случаях возникают неврологические осложнения разной степени тяжести. Подобные поражения межпозвонковых дисков могут наблюдаться в любом отделе позвоночника, но чаще страдает поясничный отдел, так как именно на него приходятся основные нагрузки. В большинстве случаев заболевание довольно успешно лечится консервативным путем, а операция показана только в запущенных, тяжелых ситуациях.

Что такое грыжа межпозвонковых дисков поясничного отдела

В норме межпозвонковый диск состоит из фиброзного кольца, окружающего студенистое пульпозное ядро. Он выполняет функцию амортизатора между двумя соседствующими между собой позвонками и вместе с ними формируют позвоночный канал, в котором проходит спинной мозг и отходящие от него нервные корешки.

Поясничный отдел позвоночника образован 5-ю позвонками, являющимися самыми крупными в организме. На уровне его 2—3 позвонка спинной мозг заканчивается, переходя в крупнейшее нервное сплетение – конский хвост. Его образуют множественные спинномозговые корешки, продолжающие попарно ответвляться на уровне каждого позвонка вплоть до крестца и отвечающие за иннервацию нижних конечностей.

Межпозвонковые диски поясничного отдела так же имеют наибольшие размеры. Их высота в среднем составляет 7 мм, а диаметр – 4 см. Поэтому их деформация может длительно протекать бессимптомно, пока грыжа не достигнет крупных размеров.

Чаще всего межпозвоночные грыжи обнаруживаются в дисках L3—L4, L4—L5 и L5—S1, т. е. в последних дисках поясничного отдела и месте его сочленения с крестцом.

Этапы развития

Образование грыжи происходит не одномоментно, а постепенно. Она в основном становится следствием прогрессирующего остеохондроза, т. е. развития дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковом диске. Это может быть обусловлено возрастными изменениями, травмами или факторами другого рода. При остеохондрозе диски постепенно обезвоживаются, что приводит к планомерному снижению эластичности волокон, образующих фиброзные кольца. В результате они утрачивают прочность, хуже переносят нагрузки, а в волокнах образуются микроразрывы. Рано или поздно они поочередно разрываются, уменьшая толщину и прочность фиброзного кольца. Это под действием нагрузок приводит к его деформации и в конечном итоге полному разрыву и образованию грыжи. Подобные изменения сопровождаются воспалительным процессом, что и приводит к развитию клинических симптомов.

Таким образом, в процессе формирования межпозвонковой грыжи выделяют 4 стадии:

• пролапс – минимальное (не более 2 мм) смещение пульпозного ядра, что провоцирует растяжение или сжимание фиброзного кольца;
• протрузия – в фиброзном кольце присутствуют трещины, диск выпирает за границу тел позвонков, но наружная оболочка еще удерживает пульпозное ядро внутри;
• экструзия – присутствует разрыв фиброзного кольца, а ядро выходит за его границы наружу (чаще в позвоночный канал);
• секвестрация – часть вышедшего за анатомические пределы пульпозного ядра отделяется от основной части и превращается в отдельное от диска хрящевое тело.

Однажды образовавшиеся микротрещины и разрывы волокон фиброзного кольца уже не поддаются устранению. Поэтому важно диагностировать заболевание еще до экструзии и тем более секвестрации, когда можно безоперационным путем остановить его прогрессирование.

Виды

В зависимости от расположения выделяют передние, задние (дорзальные) и центральные грыжи поясничного отдела. Чаще встречаются задние, представляющие наибольшую опасность. Они формируются в сторону позвоночного канала, тогда, как передние выпячиваются в направлении брюшной полости, а потому не могут спровоцировать неврологические осложнения.

В свою очередь дорзальные межпозвонковые грыжи делятся на:

• центральные или медианные – расположены точно по центру позвоночного канала и редко приводят к возникновению выраженных симптомов до момента достижения крупных размеров;
• парамедианные – смещены относительно центральной оси в ту или иную сторону и на более ранних этапах развития способны провоцировать острые боли и другие нарушения;
• фораминальные и экстрафораминальные – образуются на боковой поверхности диска в области фораминальных отверстий в позвонках, что даже при небольших размерах протрузии может приводить к выраженным неврологическим расстройствам.

Отдельно выделяют центральные или так называемые грыжи Шморля. В отличие от передних и задних межпозвонковых грыж они образуются не на боковых поверхностях диска, а на его верхней или нижней поверхности. В результате выпячивание растет в сторону замыкательных пластинок и тел позвонков поясничного отдела, тем самым деформируя их. Это резко повышает вероятность получения компрессионных переломов, особенно при присоединении остеопороза. В таких случаях позвонок может сплющиться даже при выполнении рядовых бытовых действий без воздействия агрессивных травмирующих факторов.

Остеопороз – снижение плотности костной ткани, в результате чего она теряет прочность. Чаще всего диагностируется у пожилых людей, причем у женщин в 3 раза чаще.

Причины

Чаще всего образование межпозвонковых грыж поясничного отдела обусловлено развитием остеохондроза, становящегося следствием естественных возрастных изменений. Но сегодня он, а в дальнейшем и грыжи все чаще обнаруживаются у людей среднего и даже молодого возраста, особенно часто у мужчин 25—40 лет. Поскольку в таких случаях может наблюдаться выраженный болевой синдром и другие нарушения, больные нередко теряют работоспособность, что является важной медико-социальной проблемой.

Развитию патологических изменений в дисках способствуют:

• нерациональные физические нагрузки, в частности подъем тяжелых предметов, слишком частое сгибание в пояснице, повороты, что характерно для ряда видов спорта и определенных профессий;
• ожирение, так как каждый лишний килограмм резко увеличивает нагрузку на позвоночник;
• сидячий образ жизни, приводящий к ослаблению мышц спины, в результате чего они не способны давать нужную позвоночнику поддержку (длительное сидение повышает нагрузку на диски, в особенности в поясничном отделе);
• нарушения обмена веществ, кровообращения, курение, что провоцирует снижение интенсивности питания хрящевых структур позвоночного столба и повышает вероятность дегенеративных изменений в них;
• другие патологии опорно-двигательного аппарата, включая сколиоз, плоскостопие, вальгусную и варусную деформацию конечностей.

Нередко межпозвоночные грыжи поясничного отдела образуются у беременных женщин.

Симптомы межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника

Грыжа не образуется одномоментно. Она является результатом неблагоприятных процессов, протекающих в позвоночнике годами. Поэтому симптомы обычно возникают плавно с легких тупых, ноющих болей в пояснице. Первоначально они сохраняются несколько дней, а затем проходят. Толчком для их появления становятся физические нагрузки, сидячая работа, продолжительное пребывание в статической позе. Это приводит к появлению новых трещин в волокнах фиброзного кольца и развитию воспаления.

Впоследствии боли возникают все чаще. Они склонны усиливаться при длительной ходьбе, сидении, стоянии, выполнении физической работы. В ответ на длительный болевой синдром мышцы спины могут рефлекторно спазмироваться и оставаться в таком состоянии. Это провоцирует нарастание болезненных ощущений в пояснице и ограничение подвижности.

При внимательном отношении к своему состоянию больные могут запомнить момент образования межпозвонковой грыжи. Чаще всего это сопровождается острой, резко возникающей болью в момент сильного физического напряжения, резкого движения. Она может приходить на смену тупой боли или возникать на фоне кажущегося благополучия и затем достаточно быстро проходить. Больные часто воспринимают это в положительном ключе, но в действительности острая боль сигнализирует об окончательном разрыве фиброзного кольца, а ее последующее исчезновение логично, ведь устраняется постоянное давление на его истонченные волокна и больному кажется, что все прошло.

Впоследствии при отсутствии лечения боли возникают снова, становясь сильнее, приобретают характер прострелов, особенно при выполнении тяжелой физической работе, резких движениях. В последнем случае говорят о наличии люмбаго. Это сопровождается застыванием больного в одной позе. Попытки распрямиться причиняют сильнейшую боль в пояснице, что заставляет их прилечь и оставаться в постели. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких дней. Периоды обострения сменяются улучшением состояния и т. д. Если выпячивание формируется в сторону позвоночного канала, находится вблизи спинномозговых корешков и достигает таких размеров, что раздражает или защемляет их, появляются:

• острые, жгучие, простреливающие в ягодицу, промежность, ногу боли;
• нарушения чувствительности разного рода, в том числе ощущение бегания мурашек, онемения, изменения восприимчивости к температурным, болевым раздражителям;
• ограничения подвижности, парезы (слабость мышц), параличи.

В тяжелых случаях это сопровождается нарушением работы органов малого таза, что может заключаться в учащении позывов к мочеиспусканию, диарее, запорах, снижении потенции у мужчин, недержанием мочи и кала.

Эти симптомы объединяют под термином «корешковый синдром», что является проявлением неврологических расстройств. При этом их характер имеет прямую зависимость с тем, на уровне какого позвонка произошло ущемление нервного корешка.

• L1—L2 и L2—L3 прострелы и нарушения чувствительности наблюдаются на внутренней и передней поверхности бедра;
• L3—L4 – боли и расстройства чувствительности присутствуют по передней и внутренней части бедра и голени;
• L4—L5 – проявления корешкового синдрома наблюдаются в верхней части ягодицы, наружной поверхности бедра и голени, первых трех пальцах стопы;
• L5—S1 – нарушения присутствуют в средней части ягодицы, задней поверхности голени и бедра, пятке и наружной части стопы, последних 2-х пальцах.

Диагностика

Диагностика грыж дисков поясничного отдела осуществляется ортопедом, неврологом или вертебрологом. Изначально врач собирает анамнез: выясняет когда появились первые симптомы и как они изменялись со временем, особенности трудовой деятельности пациента и т. д. После этого проводится осмотр с обязательным неврологическим обследованием. Специалист обращает внимание на осанку пациента, оценивает мышечный тонус, чувствительность кожи на различных участках тела, а также выраженность рефлексов. Выполняются специальные тесты, позволяющие обнаружить признаки неврологических нарушений, в частности тест с подъемом прямой ноги из положения лежа на спине.

Для подтверждения диагноза, уточнения размера грыжи, ее положения, наличия изменений со стороны других анатомических структур обязательно назначаются инструментальные методы диагностики:

• рентген – малоинформативен при диагностике патологий хрящевых структур, но позволяет обнаружить косвенные признаки дегенерации межпозвонковых дисков и изменения со стороны костных структур;
• МРТ – лучший метод диагностики межпозвоночных грыж, так как дает возможность точно установить их вид, измерить величину, оценить состояние спинного мозга и его корешков;
• КТ – более информативный, чем рентген метод диагностики, но уступающий по ценности МРТ.

Дополнительно может рекомендоваться проведение электромиографии и электронейрографии, позволяющих оценить проводимость периферических нервов и силу мышц.

Консервативное лечение поясничных межпозвоночных грыж

Изначально при условии отсутствия серьезных осложнений всем пациентам назначается консервативная терапия. Ее характер подбирается персонально для каждого больного с учетом уровня поражения, особенностей клинических проявлений, общего состояния пациента и других факторов. Но лечение всегда комплексное и длительное. Хотя основные симптомы зачастую устраняются вскоре после его начала, важно и после этого соблюдать врачебные рекомендации для стабилизации эффекта и снижения риска рецидива болевого синдрома.

Консервативное лечение обычно включает:

• медикаментозную терапию;
• ЛФК;
• физиотерапию;
• лечебный массаж и мануальную терапию;
• тракционная терапия.

В качестве дополнения к основной терапии иногда назначается кинезиотейпирование, рефлексотерапия, грязелечение.

При обострении межпозвоночной грыжи и острой боли в пояснице пациентам показано ограничение физической активности и постельный режим. Его следует придерживаться в течение 1—2 дней, за которые боли притупляются. В это время рекомендуется избегать продолжительного сидения и резких движений. Но важно не оставаться в постели дольше 2-х дней, так как это повышает вероятность хронизации болевого синдрома. С уменьшением болей необходимо постепенно возвращаться к нормальной активности и рекомендованным врачом физическим нагрузкам. Прыжков, быстрого бега, резких поворотов корпусом, подъема тяжестей, силовых видов спорта, сильных наклонов при поражении поясничных дисков потребуется избегать.

При наличии лишнего веса пациентам требуется принять меры для его снижения. При необходимости они могут воспользоваться помощью диетолога, так как строгие диеты и тем более монодиеты не способны обеспечить организм всеми необходимыми питательными веществами, а потому поспособствуют ухудшению состояния хрящевых структур. Но даже при нормальных показателях веса пациентам рекомендуется скорректировать рацион, чтобы обеспечить организм всеми необходимыми веществами. В основе повседневного меню должны быть овощи и фрукты, каши, постные сорта мяса, рыба, бобовые и кисломолочные продукты. Нежелательна жареная, жирная, копченая пища, кондитерские изделия и мучное.

В отдельных случаях больным могут рекомендоваться поясничные корсеты. Их следует надевать при необходимости длительно оставаться в сидячем положении или при другой повышенной нагрузке на позвоночник. Такие ортопедические бандажи способствуют снижению нагрузки на хребет и облегчению самочувствия. Но их длительное использование производит негативный эффект – снижение тонуса паравертебральных мышц.

При своевременном обращении к врачу консервативная терапия позволяет добиться полной нормализации самочувствия через 6—8 недель.

Медикаментозная терапия

Конкретные препараты выбираются строго индивидуально с учетом других имеющихся хронических заболеваний. Чаще всего пациентам показаны различные комбинации средств следующих групп:

• НПВС – снимают воспаление и устраняют боли средней интенсивности, но большинство из них отрицательно сказываются на работе ЖКТ, а при наличии гастроэнтерологических нарушений используются в сочетании с ингибиторами протонной помпы, вяжущими препаратами или выбирают средства последних поколений на основе ингибиторов ЦОГ-2. При выраженных болях НПВС назначаются в форме инъекций, а после улучшения состояния заменяются пероральными и местными препаратами.
• Миорелаксанты – устраняют спазмы мышц поясницы, что способствует уменьшению болей, повышению амплитуды движений. Назначаются в виде уколов или таблеток.
• Кортикостероиды – обладают мощным противовоспалительным действием и быстро приводят к улучшению самочувствия. Назначаются в виде инъекций, но из-за системного действия используются только короткими курсами.
• Хондропротекторы – способствуют восстановлению пораженных межпозвоночных дисков и улучшению протекания обменных процессов в них.
• Витамины группы В – оказывают нейропротекторное действие и способствуют уменьшению болей.

При очень сильных болях, лишающих пациента трудоспособности, могут выполняться лечебные блокады. Они подразумевают инъекции местных анестетиков в комбинации с кортикостероиодами в эпидуральное пространство или особые паравертебральные точки. Процедура осуществляется только в клинике квалифицированными медработниками из-за риска развития неврологических осложнений. Блокада рассматривается в качестве средства экстренной помощи больному. Она позволяет быстро устранить даже сильную боль в пояснице, но дает временный эффект.

ЛФК

ЛФК (лечебная физкультура) является одним из основных компонентов безоперационного лечения поясничных грыж. Правильно подобранные упражнения способствуют укреплению мышц тела и поясницы в частности. Это станет надежной поддержкой для позвоночника и уменьшит вероятность усугубления дегенеративно-дистрофических изменений. Но самостоятельно начинать выполнять выложенные в сети комплексы упражнений не рекомендуются, так как они не учитывают вид, размер, локализацию грыжи.

Первые занятия ЛФК проводятся обязательно под контролем инструктора. Специалист подберет не только оптимальные упражнения, определит уровень требующейся нагрузки, количество повторов, но и поможет освоить правильную методику выполнения каждого движения. После этого допускается заниматься дома.

Лечебной физкультуре важно посвящать время ежедневно. При этом нагрузку увеличивают постепенно по мере улучшения самочувствия, согласно полученной от врача схеме. При занятиях категорически недопустима спешка, резкие движения, выполнение упражнений через боль.

Если в ходе выполнения того или иного упражнения возникает острая боль, необходимо обратиться к лечащему доктору и установить причину этого явления.

Всем пациентам с межпозвоночными грыжами поясничного отдела рекомендуется посещать бассейн. Плавание обеспечивает минимальную нагрузку на позвоночник и активное укрепление мышц спины. Лучшим стилем является кроль, а также плавание на спине. От браса стоит воздержаться.

Физиотерапия

Физиотерапевтическое лечение направленно на повышение эффективности других методов консервативной терапии. Оно способствует снижению интенсивности болезненных ощущений в пояснице, активизации кровообращения и питания хрящей, купированию вялотекущего воспалительного процесса. 

Конкретные процедуры, частота их проведения и длительность воздействия определяются строго индивидуально. Пациентам обычно рекомендованы:

• УВЧ;
• электрофорез с местными обезболивающими;
• ультразвуковая терапия;
• диадинамические токи;
• магнитотерапия;
• лазеротерапия.

Лечебный массаж и мануальная терапия

Сеансы лечебного массажа способствуют улучшению кровообращения в мягких тканях спины. Это приводит к активизации протекания обменных процессов, в том числе нормализации питания дисков. В результате создаются благоприятные условия для остановки дегенеративно-дистрофических изменений.

Мануальная терапия подразумевает более глубокое воздействие и задействование непосредственно позвоночника. С помощью специальных приемов врач помогает сместившимся позвонкам вернуться в анатомически правильное положение, устраняет давление костных или хрящевых структур на нервные корешки, уменьшает нагрузку на диски. Это способствует устранению неврологического дефицита, уменьшению болевого синдрома и в целом улучшению самочувствия.

Но сеансы мануальной терапии и лечебного массажа показаны исключительно вне острого периода заболевания. В большинстве случаев положительные изменения наблюдаются уже после первой процедуры, но для достижения максимально возможного результата требуется не менее 7—10 сеансов.

Мануальная терапия требует высокой квалификации от специалиста, так как неправильное воздействие на позвоночный столб способно вызвать ухудшение и даже привести к необратимым последствиям. Поэтому к выбору врача такого профиля следует подходить предельно внимательно.

Тракционная терапия

Тракционная терапия – вытяжение позвоночника на специальном аппарате. Оно показано при компрессии спинномозговых корешков конского хвоста. Специальный аппарат создает растягивающую нагрузку на позвоночный столб, что способствует увеличению расстояния между позвонками и уменьшению нажима на диски. В результате устраняется давление на сжатые нервы и неврологическая симптоматика.

Показания и особенности операции

Хирургическое лечение грыжи межпозвонковых дисков показано при:

• неэффективности консервативной терапии, проводимой в течение 6 недель и более;
• выраженном неврологическом дефиците;
• секвестрированных грыжах;
• параличе.

В зависимости от тяжести ситуации пациентам может рекомендоваться выполнение микродискэктомии или эндоскопической операции. Только при начальных стадиях образования грыжи в поясничном отделе могут применяться методы чрескожной хирургии, обеспечивающие получение наилучшего косметического эффекта. Они подразумевают удаление части пульпозного ядра посредством тепловой энергии или же напором жидкости. Такие операции осуществляются под местной анестезией через прокол мягких тканей диаметром не более 3 мм. Это обеспечивает отсутствие необходимости в наложении швов, максимальную быстроту и легкость восстановления. Поэтому после таких процедур пациент может выписаться из клиники в тот же день. К их числу относятся холодноплазменная, радиочастотная, лазерная нуклеопластика, а также гидропластика. Но недостаток этих операций состоит в том, что они эффективны только при небольших размерах межпозвоночных грыж поясничного отдела.

Большей радикальностью отличается эндоскопическая операция. Она выполняется через несколько проколов мягких тканей диаметром до 1 см с помощью специального оборудования. Метод позволяет как удалить весь диск, так и резецировать только грыжу с последующим закрытием дефекта фиброзного кольца особой сеткой. Но при расположении выпячивания в труднодоступных местах эндоскопически удалить грыжу позвоночника невозможно. В таких случаях, а также при необходимости замены диска эндопротезом проводится микродискэктомия. Это более травматичный вид хирургического вмешательства. Он подразумевает выполнение разреза около 3 см длиной и использование хирургического микроскопа. Но микродискэктомия обеспечивает лучший доступ к позвоночнику и возможность выполнить декомпрессию даже в сложных ситуациях.

После проведения операции пациентам требуется реабилитация, которая во многом аналогична консервативной терапии. Для восстановления в большинстве случаев необходимо 3—6 месяцев, что зависит от сложности проведенного хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей пациента.

Таким образом, грыжа межпозвонковых дисков поясничного отдела представляет собой распространенное и достаточно опасное заболевание. Но от появления первых симптомов до создания угрозы развития осложнений и риска инвалидизации могут пройти годы. При своевременном обращении к врачу, коррекции образа жизни и проведении комплексной терапии в большинстве случаев удается остановить прогрессирование патологии. В результате трудоспособность и качество жизни больных восстанавливается, хотя ряд ограничений сохраняется навсегда. Но при отсутствии лечения грыжа поясничного отдела способна спровоцировать тяжелые осложнения. Если в таком случае не провести операцию, больной рискует стать инвалидом.