Остеохондроз

Остеохондроз – актуальная проблема, от нее страдают люди во всем мире. Это широко распространенное дегенеративное заболевание позвонков и находящихся между ними межпозвоночных дисков, которое встречается в разных возрастных группах.

Что такое остеохондроз

Патология занимает лидирующую позицию среди всех заболеваний позвоночника и связана с прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими изменениями в одном или нескольких позвоночно-двигательных сегментах. Диагностируют примерно у 40% пациентов до 35 лет, в более старшем возрасте остеохондроз выявляют у 9 человек из 10.

Между всеми позвонками располагаются межпозвоночные диски, выступающие амортизаторами. Они гасят нагрузки, которые приходятся на позвонки при ходьбе, различных физических нагрузках. Диски имеют различные размеры – в шейном отделе они маленькие, в поясничном самые большие, так как на данный отдел приходится максимальная нагрузка.

Строение межпозвоночных дисков одинаковое – в центре желеобразное пульпозное ядро с высокими показателями упругости. По кругу оно окружено фиброзным кольцом, замыкательными пластинами. При остеохондрозе изменяются форма и размер межпозвоночных дисков, они быстрее истираются. Это создает предпосылки для развития деформации позвонков, спондилеза, грыж и других болезней.

При нарушении питании хрящевой ткани диски истончаются, что снижает их эластичность, прочность и повышает хрупкость. Они меняют положение, на фиброзной оболочке появляются микроскопические трещины. Даже минимальные изменения в межпозвоночных дисках нарушают их функцию, появляются боли различной интенсивности. На фоне таких изменений создаются условия для различных заболеваний внутренних органов, так как их деятельность зависит от состояния позвоночника и проводимости импульсов по нервам.

Заболевание может поражать сразу несколько дисков. С учетом локализации патологического процесса выделяют остеохондроз шейного, грудного, поясничного отделов. В тяжелых случаях поражается большая часть межпозвоночных дисков, что вызывает боль практически во всех отделах спины. Чаще диагностируют остеохондроз поясничного отдела, так как на него приходится основная нагрузка, и шейного – из-за высокой подвижности позвонков.

Причины заболевания

Главной причиной можно назвать способ передвижения человека – прямохождение. Только люди передвигаются на двух ногах. Ближайшие родственники – высшие приматы – лишь иногда поднимаются на ноги, это вспомогательный способ передвижения, поэтому остеохондроз им не страшен. Чтобы человек смог избежать заболевания, нужно изменить способ передвижения и хоть частично снять вертикальную нагрузку с позвоночника. Но это невозможно, если только человечество не уйдет в море, сделав плавание средством передвижения.

За счет прямохождения опорно-двигательный аппарат эволюционировал, но в направлении защиты черепной коробки от ударных нагрузок. Для защиты позвоночника имеются эластичные прокладки между позвонками, пружинистые своды стопы, хрящи коленных суставов, 2 изгиба позвоночника.

В той или иной степени заболевание развивается у всех людей. Его можно назвать естественным процессом, возникающим на фоне старения организма, это плата за прямохождение. Его можно обнаружить даже у 20-летнего, ведь уже 16-17 лет человек передвигается на двух ногах – этого достаточно, чтобы появились первые незначительные признаки остеохондроза.

Лишь единицам с прекрасной генетикой удается его избежать, и это люди, которые тщательно контролировали физические нагрузки, следили за состоянием позвоночника, берегли здоровье с молодых лет. Рано или поздно в дисках между позвонками начинаются атрофические изменения, но есть много причин, которые провоцируют их более раннее развитие:

• травмы позвоночника;
• тяжелые физические нагрузки;
• пассивный образ жизни;
• наличие сколиоза и других деформаций позвоночника;
• дефицит витаминов, минералов;
• нарушение обмена веществ;
• врожденные аномалии развития позвоночника;
• ожирение;
• постоянные стрессы;
• инфекционные, гормональные болезни.

Существует около 10 теорий, которые объясняют развитие остеохондроза: гормональная, сосудистая, наследственная, инфекционно-аллергическая и другие. Ни одна из них не дает исчерпывающей информации об изменениях, происходящих в позвоночнике, предполагается, что все они дополняют друг друга.

Считается, что наиболее значимый фактор в развитии остеохондроза – постоянная перегрузка позвоночника. Нарушение осанки, сидение, ходьба с неровной спиной вызывают дополнительную нагрузку на мышечно-связочный аппарат, межпозвоночные диски. Ситуация ухудшается, если у человека есть особенности строения позвонка, нарушение питание его тканей.

Как развивается остеохондроз

 В развитии заболевания можно выделить 4 последовательных этапа:

1. На начальном пульпозное ядро теряет воду, что приводит к появлению микротрещин. Как правило, никаких проявлений болезни не возникает.
2. Высота диска уменьшается, что вызывает первые симптомы остеохондроза. Из-за изменения расстояния между сегментами снижается тонус связок позвоночника, что дает возможность позвонкам смещаться с анатомически правильной позиции. Заболевание чаще протекает волнообразно, то есть сопровождается периодом ремиссии с отсутствием симптомов или незначительным дискомфортом и обострением с острыми болями.
3. Межпозвоночный диск деформируется, его содержимое начинает выпячиваться, что сопровождается более яркими проявлениями. Иногда наблюдается артроз, подвывих позвонков. Развивается асептическое воспаление, окружающие определенный сегмент ткани отекают. Боль появляется постоянно, возможны спазм мышц, ограничение подвижности.
4. Появление остеофитов. Из-за смещения позвонков организм включает компенсаторные механизмы и пытается вернуть позвоночнику опорную и защитную функцию – на поверхности позвонков появляются костные разрастания – остеофиты. Одновременно разрастается и фиброзная ткань. В результате этих процессов 2 или более позвонков срастаются вместе, образуя единый конгломерат. Это всегда приводит к ущемлению нервов, появлению острой неврологической симптоматике – парезу, параличу и другим серьезным проблемам.

Подавляющее число людей недооценивают серьезность заболевания, игнорируют симптомы, не обращаются к врачам. К сожалению, процветают многочисленные целители, которые обещают быстро избавить от проблемы разнообразными методиками, сомнительными упражнениями без знаний всех нюансов заболевания. Такие способы в лучшем случае не дают результатов, в худшем провоцируют быстрое прогрессирование остеохондроза и развитие осложнений.

Cимптомы

Точные симптомы зависит от отдела позвоночника, в котором происходят патологические процессы, но есть общие признаки, которые существуют вне локализации. К ним относят боль, двигательные, чувствительные расстройства.

Боль бывает корешковая и мышечная. Первая связана с прижатием корешка на определенном уровне. Он состоит из двух порций – чувствительной и двигательной. В зависимости от того, какая порция сдавлена, возникают чувствительные или двигательные расстройства.

Корешковая боль

Другое ее название – невралгия. Сдавленный, отекший нервный корешок дает реакцию на любое сотрясение, что проявляется резкой болью, которая похожа на электрический ток. Она может стрелять из шеи в руку, из поясницы в ногу, такой резкий импульс называется прострелом. Если он возникает в области поясницы это люмбаго, в шее – цервикаго. Как правило, в такие моменты человек занимает вынужденную позу. Боль провоцирует кашель, смех, чихание, плач, усиливает любое движение, которое сотрясает корешок.

Мышечная боль

Не всегда дефекты диска сдавливают корешок, они могут влиять на близкорасположенные мышцы, связки, фасции при движении. В данной ситуации боль не будет простреливающей, она становится постоянная и ноющая, сопровождается скованностью в спине и называется миофасциальной. Источником боли становится не корешок, а мышцы, которые на любой раздражитель отвечают сокращением. Если раздражающий фактор будет влиять на них постоянно, то сокращение перерастает в постоянный болезненный спазм.

Чувствительные расстройства

При прижатии чувствительной порции нервного корешка спазмированной мышцей, протрузией возникают разные нарушения чувствительности. Они могут сочетаться с болью либо проявляться, когда она проходит. Они проявляются онемением кончиков пальцев рук, ног, стопах, ощущением ползания мурашек.

Двигательные нарушения

Возникают при поражении двигательной порции нерва. Проявляются слабостью в мышцах — парезом или их полной неподвижностью – параличом. Чаще это наблюдается в нижних конечностях при протрузиях, грыжах межпозвоночных дисках поясничного отдела, где проходят структуры, иннервирующие мышцы голени, стопы. Похожая ситуация возникает и в верхних конечностях при поражении шейного отдела.

При запушенном остеохондрозе стопа заворачивается вовнутрь, человек высоко ее поднимает, чтобы сделать шаг, это называется степпаж («петушиная походка»). Вначале в мышцах появляется слабость, человек не может стоять на пятке, носках, заметно худеет голень из-за гипотрофии, а затем и атрофии. Это может привести к полному параличу и инвалидности. Двигательные расстройства опасны тем, что зачастую не сопровождаются болью и протекают изолированно, поэтому люди своевременно не обращаются к врачам.

При остеохондрозе могут отмечаться вегетативно-трофические расстройства, но редко. Они проявляются похолоданием конечностей либо чувством жара, сухостью кожи или сильной потливостью, выпадением волос, нарушением питания ногтей.

Остеохондроз шейного отдела

Позвонки данного отдела очень подвижны. В нем проходят крупные сосуды, находятся вегетативные структуры нервной системы, фасции шеи, мышцы, множество нервных ганглиев, поэтому симптомы могут возникать в области шеи, головы, плечевого пояса, верхних конечностях. Больные стараются держать голову в менее болезненном положении и поворачиваются всем корпусом. Остеохондроз шейного отдела может сопровождаться:

• головокружением;
• шумом, звоном в ушах;
• головной болью, охватывающей как шлем;
• тошнотой;
• ощущением ползания мурашек;
• ухудшением зрения;
• проблемами со сном;
• повышенной раздражительностью;
• ухудшением зрения;
• онемением кожи рук, плеч, головы, шеи;
• слабостью мышц верхнего плечевого пояса;
• перепадами давления.

Если присоединяется корешковый синдром, возникают стреляющие, мучительные боли в голове, шеи. При развитии на фоне остеохондроза протрузии, межпозвоночной грыжи может возникнуть ущемление кровеносных сосудов. Это приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга, что может стать причиной обмороков и даже инсульта.

Остеохондроз грудного отдела

Встречается редко. Больных беспокоит боль в спине на уровне лопаток, которая может усиливаться при глубоких вдохах. Она может возникать и за грудиной, что ошибочно можно принять за проблемы с сердцем. Если поражается широчайшая мышца, отмечаются сильные боли в нижнем углу лопатки с распространением в плечо, грудную клетку. При поражении зубчатых мышц возникает боль при подъеме тяжестей над головой, особенно если ее толкать.

При ущемлении спинномозговых корешков повышается риск развития целого ряда заболеваний внутренних органов из-за нарушения иннервации, таких как:

• бронхит, астма, пневмония;
• нарушение мочеиспускания, пиелонефрит, гломерулонефрит;
• холецистит, желтуха, расстройство пищеварения;
• аллергические реакции и др.

Согласно исследованиям поражение 7-го грудного позвонка остеохондрозом может стать причиной сахарного диабета.

Остеохондроз поясничного отдела

Поясничные позвонки более массивные и широкие, так как им необходимо выдерживать большие нагрузки по сравнению с другими отделами и речь идет не только о собственной массе тела. Перенос грузов в руках, на плечах, голове, подъем тяжестей – нагрузка, которая в большей части также идет на поясницу, поэтому остеохондроз и его осложнения встречаются в данном отделе чаще всего.

Классическое проявление остеохондроза поясничного отдела – люмбаго (прострел). Это резкая, сильная, жгучая боль, которая возникает внезапно и напоминает удар током. Она связана с раздражением нервных рецепторов, которые проходят в тканях пораженного межпозвоночного диска. Далее боль провоцирует начавшееся асептическое воспаление, к ней присоединяется миофасциальный синдром.

Неприятные симптомы вызывают резкие повороты в поясничном отделе, подъем тяжелых предметов. При присоединении мышечных тонических реакций возникает ограничение подвижности. Пациенты описывают ее как «схватку клещами», иногда их пробирает пот, а боль сопровождается хрустом. Она идет по всей пояснице, когда боль немного стихает, уже заметна более четкая локализация.

Довольно часто возникает синдром конского хвоста – при поражении длинных нервных корешков, которые формируют конский хвост. Он проявляется сильной болью в промежности, в проекции мочевого пузыря, нижних конечностях. Она усиливается при смехе, кашле, чихании и переходит в онемение кожи. Синдром конского хвоста может стать причиной вялого паралича ног, нарушения потенции, дефекации, мочеиспускания.

При наличии осложнений в виде большой межпозвоночной грыжи может возникать синдром конуса. Для него характерен вялый паралич мочевого пузыря, пациенты страдают от недержания мочи и кала, онемения промежности, причем паралича ног не наблюдается.

Диагностика

Выявлением заболевания занимается врач-невролог и вертебролог. Появление даже незначительной в спине – повод обратиться за консультацией к специалисту, так как чем раньше будет диагностировано заболевание, тем эффективнее и быстрее пройдет лечение.

Для диагностики врач в первую очередь проводит опрос и осмотр. Он изучает жалобы пациента, историю заболевания. При беседе выясняет, когда появились первые симптомы, что провоцирует боль, ее интенсивность и продолжительность. Для диагностики важна информация об условиях жизни пациента: наличие вредных привычек, вид профессиональной деятельности, наличие травм и т.д.

При осмотре оценивают положение тела, походку, объем движений, состояние кожных покровов. Сравнивают симметричные участки тела – здоровую и пораженную сторону. Врач проверяет возможность выполнять наклоны, повороты в разных отделах позвоночника, пальпирует глубокие и поверхностные мышцы. С помощью специального молоточка определяют распространенность боли, покалыванием тонкой иголкой выявляют болевую чувствительность. В конце осмотра проводят ряд специальных тестов, чтобы определить наличие симптомов корешкового синдрома.

На основе полученных данных он ставит предположительный диагноз. Для его подтверждения или опровержения назначают инструментальную диагностику:

1. Рентгенография. Исследование проводят в двух косых и взаимно перпендикулярных плоскостях. В некоторых случаях показана диагностика в положении разгибания, сгибания или боковых наклонах. Для повышения информативности может быть назначена рентгенография с контрастированием – введением контрастного препарата в позвоночный канал или артерии. По снимкам выявляют смещение позвонков, их патологическую подвижность, наличие обызвествления, остеофитов, участков склероза, сужение межпозвонковой щели.
2. Компьютерная томография – также основана на рентгенологических лучах, но дает больше информации о телах позвонков, сосудах, связках. По снимкам определяют высоту дисков, контуры разрывов межпозвоночного диска, нестабильность позвонков, краевые разрастания.
3. Магнитно-резонансная томография. Самый информативный метод исследования для выявления осложнений остеохондроза, межпозвоночных грыж, оценки спинного мозга. Большую роль исследование играет при дифференцировке с другими заболеваниями позвоночника, такими как опухоли, болезнь Бехтерева, ревматизм, остеомиелит и др. По снимкам МРТ можно рассмотреть сосуды, межпозвоночные диски, нервные отростки, не подвергая организм лучевой нагрузке.

Если полученной информации недостаточно могут быть назначены лабораторные исследования, УЗИ с допплерографией.

Осложнения

Заболевание может вызвать самые разнообразные проблемы. Чаще всего он становится причиной межпозвоночных грыж, которые в свою очередь тоже приводят к ряду осложнений. Они ведут к защемлению спинномозговых нервов, онемению в различных участках тела. Из-за грыж наблюдается слабость в определенных мышечных группах в зависимости от уровня сдавления, это приводит к парезам, параличам, атрофии мышц.

Остеохондроз и его осложнения приводят к нарушению сухожильных рефлексов, мочеиспускания, дефекации. Сдавление сосудов, которые питают головной мозг, приводит к появлению участков ишемии с гибелью нервных клеток. Заболевание становится причиной смещения позвонков, радикулита, мигрени. При отсутствии лечения, прогрессировании остеохондроза и развитии осложнений человек может стать инвалидом.

Лечение остеохондроза

Тактика лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом специфики его трудовой деятельности, выраженности дегенеративно-дистрофических процессов, наличия осложнений и массы других моментов. Всем показана комплексная терапия, так как только лекарственными препаратами не устранить патологические изменения. Лечение включает:

• медикаментозную терапию;
• ЛФК;
• мануальную терапию;
• физиотерапию;
• массаж и др.

В комплексном лечении полезно ношение корсета. Его изготавливают отдельно для определенного отдела позвоночника. Для грудного используют корсеты из тянущегося материала с металлическими, пластиковыми шинами внутри. Для поясничного используют жесткие перекрестные, продольные вставки из металла, пластика. Шейные корсеты называются воротниками и отличаются жесткостью.

Есть корсеты, которые предназначены для фиксации всего позвоночного канала – корректоры осанки. Они бывают разной степени жесткости, которую подбирает врач в индивидуальном порядке. Ношение корсета укрепляет мышцы, снижает болевые ощущения, улучшает осанку, снижает вероятность осложнений. Носить его нужно по определенным правилам, поэтому требуется обязательная консультация врача.

Пациентам рекомендовано приобрести ортопедический матрац, подушку из специального материала с «памятью формы». Она расслабляет мышцы шеи, подзатылочного отдела, предотвращает проблемы с кровообращением в вертебробазиллярном бассейне во время сна.

При диагностированном остеохондрозе пациентам рекомендуется избегать набора лишнего веса и больше двигаться, избегая подъема тяжестей, прыжков, бега, прыжков. Если уже диагностировано ожирение, важно принять меры для снижения веса: увеличить уровень физической активности и скорректировать питание. Важно избегать переохлаждения организма, травм, продолжительного сидения, резких движений. Они провоцируют обострение заболевания и усиление симптомов.

При обострении остеохондроза стоит:

• исключить физические нагрузки;
• использовать корсет;
• применять иппликатор Ляпко (лежать 30—40 минут дважды в день);
• использовать назначенные врачом противовоспалительные средства;
• обеспечить пораженному отделу позвоночника постоянное пребывание в сухом тепле, но только после начала снижения выраженности клинических проявлений, в особенности болей.

Медикаментозная терапия

Пациентам назначают комплекс лекарственных препаратов с разным принципом действия, чтобы уменьшить боль, устранить воспаление, спазм мышц, нормализовать нервную возбудимость, активировать регенерацию тканей межпозвоночных дисков. При остеохондрозе назначают:

• Нестероидные противовоспалительные средства — обладают противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Назначаются в форме растворов для инъекций, таблеток или мазей (гелей). При обострении показаны уколы. Но применение НПВС рекомендовано только при возникновении болевого синдрома.
• Кортикостероиды — отличаются мощным противовоспалительным действием. Применяются курсами по несколько дней в виде инъекций при обострении остеохондроза.
• Витамины группы В — необходимы для нормализации работы нервной системы и улучшения нервной проводимости. Способствуют восстановлению чувствительности, устранению онемения и пр.
• Хондропротекторы — препараты, содержащие структурные элементы хрящевой ткани. Особенно эффективных на начальных стадиях развития дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвоночных дисках. Назначаются длительными курсами с индивидуальным подбором лекарственной формы: раствор для инъекций, средство для местного применения или препарат для перорального употребления.
• Сосудистые средства — Показаны для улучшения кровообращения в области поражения, что способствует активизации обменных процессов, устранению отечности тканей, регенерации межпозвонковых дисков, снижению риска развития сосудистых осложнений.
• Миорелаксанты — уменьшают тонус спазмированных мышц, что способствует уменьшению болей и препятствует возникновению патологических изменений в суставах позвоночника.

Препараты назначают курсами, длительность приема и дозировки определяют отдельно для каждого пациента. Некоторые прописывают в виде таблеток, другие в форме геля, мази, кремов для местного применения.

При нестерпимой боли, которую не устраняют обезболивающие средства, проводят новокаиновые, лидокаиновые блокады, они сразу избавляют от боли. Дополнительно к анестетикам могут быть добавлены кортикостероиды, чтобы получить еще и противовоспалительный эффект.

Блокаду проводят в стерильных условиях исключительно специалисты. Как правило, препараты ввоятся с обеих сторон от позвоночника в области, где проходят нервы, вызывающие боль. Есть множество техник блокад, какая из них оптимальна в определенном клиническом случае – решает врач.

Мануальная терапия

Дает отличные результаты в комплексном лечении вне периода обострения заболевания. При грамотно выполненных приемах воздействия на позвоночник и окружающие его ткани останавливается прогрессирование патологических изменений в дисках, создаются оптимальные условия для их восстановления. Определенные техники оказывают положительное влияние на работу внутренних органов.

Курсы мануальной терапии улучшают кровообращение, ускоряют обменные процессы. За счет ликвидации неправильного положения позвонков, искривлений улучшается общее самочувствие пациентов и качество жизни. Одно из главных достоинств процедуры – длительное сохранение результата, так как используемые приемы воздействуют именно на корень проблемы.

ЛФК

Лечебной гимнастике отдается особое внимание, так как это обязательный компонент комплексной терапии. Для каждого пациента специалист подбирает подходящий ему комплекс лечебных упражнений. Первые сеансы должны проходить под контролем врача. Как только пациент запомнит все моменты, он может выполнять упражнения дома самостоятельно.

Их подбирают таким образом, чтобы не нагружать позвоночник и одновременно укреплять его мышцы. ЛФК помогает сформировать крепкий мышечный корсет, чтобы обеспечить хорошую поддержку позвоночнику, остановить прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов.

Врач-реабилитолог при подборе упражнений учитывает особенности физического развития человека, возраст, состояние позвоночника и массу других моментов. При их выполнении главное – избегать резких движений, они должны быть медленными и плавными.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры также подбирают в индивидуальном порядке. Их задача – повысить эффективность других методов лечения, устранить ряд неприятных симптомов, ускорить восстановление межпозвоночных дисков. Чаще пациентам показаны:

• электрофорез;
• ультразвуковая терапия;
• магнитотерапия;
• иглорефлексотерапия и др.

Процедуры назначают курсами по 10 и более процедур.

Вытяжение позвоночника

Тракционная терапия – это способ увеличить расстояние между соседними позвонками, что уменьшает давление на измененный межпозвоночный диск. Это значительно уменьшает болезненность и обеспечивает более активное восстановление межпозвоночного диска. Процедуру проводят на специальных аппаратах, которые дают растягивающую нагрузку на позвоночник. После нее пациентом показано ношение корсетов, чтобы закрепить результат.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано примерно в 10-15% случаев. Помощь нейрохирургов требуется при отсутствии положительного эффекта от всех способов консервативной терапии, угрозе причинения вреда структурам нервной системы, особенно спинному мозгу, крупным кровеносным сосудам, нервным сплетениям.

Оперативное лечение показано при:

1. Нарушении чувствительности стоп, онемении промежности, выраженной боли, иррадиирующей в конечности, потере рефлексов, нарушениях функции тазовых органов.
2. Синдроме позвоночной артерии с преходящими или стойкими нарушениями: шум, звон в ушах, нарушение зрения, речи, повышение АД, приступы головокружения, обмороки и др.

В таких случаях может быть предложено проведение:

• микродискэктомии;
• фораминотомии;
• ламинэктомии;
• фасетэктомии;
• нуклеопластики;
• жесткой и динамической стабилизации.

Реабилитация после операций в среднем занимает 2,5-4 месяца, что зависит от ее метода и объема оперативного вмешательства. В некоторых случаях оназанимает 6-12 месяцев.

Профилактические меры

Остеохондроз в большей части результат старения организма, но чтобы избежать его преждевременного развития необходимо придерживаться несложных рекомендаций:

• избегать сильного переохлаждения;
• следить за массой тела;
• регулярно делать гимнастику, отдавать предпочтение тем, видам спорта, которые снимают нагрузку на спину и не перегружают ее, например, плавание;
• отказаться от вредных привычек;
• не поднимать больших тяжестей, грузы поднимать и носить с ровной спиной;
• следить за осанкой – не сутулиться при ходьбе, работой за компьютером, письмом и т.д.;
• лечить плоскостопие при его наличии;
• следить за сбалансированностью питания, пить больше воды, чтобы не допускать обезвоживания.

При первых неприятных симптомах сразу обращаться к врачу. Соблюдение этих простых рекомендаций поможет сохранить здоровье спины не столкнуться раньше времени с симптомами заболевания.

Остеохондроз очень распространенное заболевание, но при внимательном отношении к своему здоровью с ним можно бороться, главное, своевременно предпринимать меры. Игнорирование его симптомов приведет лишь к развитию осложнений, что потребует более сложного и длительного лечения.