г. Курск, ул. Садовая, 29А
Как добраться?
Поднять руку, чтобы взять что-то с полки, застегнуть молнию на спине или дотянуться до ремня безопасности. И вдруг резкий прихват боли. Знакомо многим. Плечо болит при поднятии руки у людей самого разного возраста: у пловцов и офисных работников, у тех, кто красит потолок, и у тех, кто просто спал неудобно. За этим симптомом скрываются совершенно непохожие друг на друга состояния, и лечить их одинаково — значит не лечить вообще. Иногда виноват сам сустав, иногда сухожилие, иногда шея. Разобраться без осмотра не выйдет.
Между головкой плечевой кости и нависающим сводом из лопатки и ключицы есть узкий промежуток. Через него проходят четыре сухожилия, которые удерживают плечо в суставе при движении. Когда рука поднимается, этот промежуток сужается ещё сильнее. Если сухожилия в норме — никакой боли. Если воспалены, утолщены или надорваны, каждый подъём руки даёт импульс боли.
Это один сценарий. Но есть и другой: источник боли вообще не в плече. Нервный корешок, зажатый грыжей диска в шейном отделе позвоночника, отправляет боль вниз по руке. Человек ощущает её в районе плеча и думает, что проблема там. А лечить при этом нужно шею. Именно поэтому первый шаг — не МРТ сустава, а внимательный осмотр с тестами, который укажет, где искать.
Самая частая причина боли при поднятии руки. Сухожилие зажимается между костями в конкретном диапазоне движения — обычно между 60 и 120 градусами от туловища. Поднял руку чуть ниже: нормально. Чуть выше: тоже нормально. А вот в середине траектории — резкая боль. Если работать через это состояние, сухожилие постепенно разрушается. Хронический импинджмент без лечения через несколько лет может привести к разрыву.
Надостная мышца проходит через самый узкий участок плеча, поэтому её сухожилие страдает первым. Боль нарастает постепенно, без травмы: тупая и ноющая. Усиливается при нагрузке и к ночи. Отдельная история — кальцинирующий тендинит: в толще сухожилия откладываются соли кальция, и в какой-то момент они раздражают окружающие ткани так, что боль становится нестерпимой. Случается внезапно, без видимого повода.
Между сухожилиями и костями есть небольшой мешочек с жидкостью — он защищает их от трения. Когда этот мешочек воспаляется, плечо отекает, кожа над ним горячее обычного и даже лёгкое движение отдаётся болью. Острый бурсит развивается быстро — за несколько часов сустав может раздуться и стать почти неподвижным. Это одно из немногих состояний плеча, при которых нужен врач сегодня, а не на следующей неделе.
Капсулит начинается с боли, которая со временем уступает место нарастающей скованности. Рука перестаёт отводиться в сторону, заводиться за спину, подниматься вверх. Пациенты описывают ощущение так: как будто кто-то стянул плечо верёвкой. Встречается у женщин 45–60 лет и при сахарном диабете. Без лечения длится от года до трёх. С лечением — значительно быстрее.
В плечевом суставе артроз встречается реже, чем в колене или тазобедренном суставе, но всё же бывает. Хруст при движении, ограничение подвижности, боль после нагрузки, утренняя скованность — типичная картина. Отдельно стоит артроз акромиально-ключичного сустава: он болит при отведении руки за спину и при попытке дотронуться до противоположного плеча.
Грыжа или протрузия диска на уровне C5–C7 сдавливает нервный корешок. Боль идёт от шеи через плечо вниз по руке. Если при этом немеют пальцы или слабеет кисть — источник почти наверняка в шее. Ещё один признак: боль усиливается при наклоне головы набок, тогда как объём движений в самом плечевом суставе остаётся нормальным.
У правшей правое плечо нагружается больше и изнашивается раньше. Тендинит и импинджмент справа у них встречаются чаще, чем слева — это просто следствие ведущей руки. У левшей всё наоборот.
Боль в левом плече заслуживает отдельного разговора. В большинстве случаев причина такая же, как справа: перегрузка, сухожилие, шея. Но существует особый сценарий: боль в левом плече с ощущением давления или тяжести в груди, одышкой, потливостью или болью в нижней челюсти — это возможный признак инфаркта миокарда. Сердечная боль иррадиирует именно так — в левое плечо и руку. При таких симптомах в любом сочетании нужно звонить 103, не ждать.
Боль в левом плече с давлением в груди или одышкой — повод для срочного вызова скорой помощи, а не для записи к ортопеду. Исключить инфаркт нужно немедленно.
Боль под лопаткой и в плече одновременно — другой характерный паттерн. Чаще всего это миофасциальный синдром или корешковая боль из шеи, но иногда так проявляется патология желчного пузыря с правой стороны. Контекст и сопутствующие симптомы важнее точной локализации боли.
Боль в плече после непривычной нагрузки, которая проходит за пару дней: не повод паниковать. Но есть симптомы, при которых откладывать нельзя.
Если ничего из перечисленного нет, но боль держится больше 5–7 дней, ограничивает движения или мешает спать — плановый визит к ортопеду или неврологу нужен в ближайшие дни, а не через месяц.
Хороший осмотр даёт больше информации, чем принято думать. Врач оценивает объём движений, проверяет конкретные тесты для каждой структуры сустава, смотрит на осанку и положение лопатки. По итогам формируется предположение о диагнозе — и уже под него назначается нужный метод визуализации.
Первый шаг при хронической боли. Рентген показывает кости: степень артроза, кальцинаты в сухожилиях, форму акромиона. Мягкие ткани на нём не видны, но результаты рентгена часто уже указывают в нужную сторону.
Быстрый и доступный метод для оценки сухожилий, бурс и связок. Главное преимущество — динамика: врач смотрит, как ведут себя ткани при движении. При бурсите и тендините УЗИ нередко даёт исчерпывающий ответ, и МРТ не требуется.
Назначают при подозрении на разрыв сухожилия, нестабильность сустава, капсулит. МРТ детально показывает хрящ, суставную губу и внутренние связки — то, что УЗИ не видит. Перед операцией МРТ обязательна.
Если боль в плече сопровождается онемением пальцев, слабостью кисти или усиливается при движениях головы — обследование начинают именно с шейного отдела, а не с самого сустава. Грыжа диска на уровне C5–C6 нередко ответственна за боль, которую пациент принимает за плечевую.
В нашей клинике осмотр при боли в плече включает проверку и сустава, и шейного отдела позвоночника — потому что симптомы перекрываются и нельзя исключить один источник, не проверив другой. По итогам врач определяет, что именно нужно смотреть на снимке — вместо того чтобы направлять на всё подряд.
Противовоспалительные препараты убирают боль и отёк, но не лечат причину. Их применяют как инструмент, позволяющий нормально спать и начать реабилитацию. При выраженном бурсите и тендините локальная инъекция кортикостероида быстро снимает острое воспаление. Главное — не злоупотреблять: частые инъекции ослабляют ткань сухожилий.
Акустические волны разрушают кальциевые отложения в сухожилиях и стимулируют восстановительные процессы в хрящевой и соединительной ткани. При кальцинирующем тендините метод нередко избавляет от боли там, где таблетки и физиопроцедуры не давали результата. Курс обычно составляет 5–7 сеансов.
Воздействует на ткани на глубине, которую обычные физиопроцедуры не достигают. Снимает рефлекторный спазм мышц, улучшает кровоснабжение вокруг сустава, уменьшает хроническую боль при тендинопатиях. Хорошо сочетается с ЛФК.
Укрепление четырёх сухожилий вращательной манжеты снижает нагрузку на каждое из них в отдельности и стабилизирует сустав при движении. Отдельное направление — работа с осанкой. Когда плечи хронически выдвинуты вперёд, пространство между костями сужается даже в покое. Кинезиотерапевт исправляет именно двигательный паттерн, а не просто назначает упражнения на бумаге.
Если боль в плече имеет неврологическую природу — корешковый синдром от грыжи диска — работают с позвоночником. Тракция, мануальная терапия в щадящем режиме, физиотерапия на шейный отдел. Инъекции в плечевой сустав при этом диагнозе не помогают.
Лечение боли в плече в нашей клинике строится так: сначала устраняем острую боль, потом восстанавливаем нормальную биомеханику. Физиотерапия и ЛФК идут параллельно, а не последовательно — это сокращает время лечения и снижает вероятность рецидива.
Большинство пациентов с болью в плечевом суставе до хирургического лечения не доходят. Операция нужна в конкретных ситуациях:
При тендините, бурсите, частичных разрывах сухожилий и капсулите операция не нужна. При капсулите хирургия вообще применяется только в исключительных случаях.
Всё дело в геометрии сустава. Пока рука висит вдоль тела или лежит на коленях — давление на сухожилия минимальное. Как только рука идёт вверх, пространство между костями сужается и воспалённое сухожилие оказывается зажато. Боль возникает строго в этот момент, а в покое исчезает. Это базовый механизм при импинджменте и тендините. Когда боль присутствует и в покое, и при движении, это признак более выраженного воспаления или артрита.
Ночная боль в плече — не вариант нормы, это признак воспалительного компонента. В горизонтальном положении давление в суставе перераспределяется, головка плечевой кости смещается и давит на уже раздражённые структуры. К тому же многие машинально ложатся именно на больное плечо и придавливают то, что болит. Если плечо регулярно будит ночью — это сигнал к тому, что воспаление достаточно серьёзное и нуждается в лечении, а не только в обезболивании.
Да, и это распространённая ситуация. Нервные корешки C5 и C6, выходящие из шейного отдела позвоночника, иннервируют область плеча и наружную поверхность руки. Когда диск давит на такой корешок, боль распространяется именно туда — и пациент уверен, что проблема в плече. Отличить несложно. При корешковой боли движения в самом суставе сохранены в полном объёме, зато боль меняется при наклонах головы. При суставной — наоборот.
УЗИ — хорошее начало при бурсите, тендините и кальцинатах. Оно быстро, доступно и показывает сухожилия в динамике. МРТ плечевого сустава нужна, когда клиническая картина неясная, есть подозрение на разрыв сухожилия, нестабильность или капсулит. Для МРТ хорошо видны хрящ, суставная губа и глубокие связки — структуры, которые УЗИ оценить не может. При планировании операции МРТ обязательна в любом случае.
Зависит от диагноза и от вида нагрузки. Острый бурсит — нет, до стихания воспаления. Хронический тендинит — некоторые виды нагрузки допустимы, но движения выше горизонтали и за голову нужно убрать. Плавание кролем часто обостряет импинджмент — а ходьба и велосипед плечо практически не нагружают. Возвращение к тренировкам должно быть постепенным и начинаться с малых амплитуд, а не с того момента, где боль прекратилась.
У левшей — по тем же причинам, что у правшей болит правое: ведущая рука нагружается больше. У правшей левое плечо нагружено меньше, но именно оно часто страдает от позиционных проблем — например, при работе с мышью правой рукой левое плечо хронически выдвинуто вперёд и пребывает в статическом напряжении. Это формирует миофасциальный синдром. Отдельно: боль в левом плече с любыми намёками на давление в груди — сначала исключить сердечную причину, потом разбираться с плечом.
При острой боли с отёком — категорически нет. Тепло усиливает приток крови к воспалённому месту и может усугубить отёк и боль. При хронической боли без признаков воспаления тепло расслабляет мышцы и даёт временное облегчение — это допустимо. Определить фазу самостоятельно сложно. Простое правило: если плечо припухло или горячее на ощупь — не греть. Если всё выглядит нормально, а боль тупая и давняя — умеренное тепло не навредит.
Если вас беспокоит боль в правом или левом плече, не откладывайте обращение к врачу. Чем раньше будет установлена причина болевого синдрома, тем выше вероятность справиться с проблемой консервативными методами и избежать осложнений. В нашей клинике проводится комплексная диагностика заболеваний плечевого сустава и шейного отдела позвоночника, что позволяет точно определить источник боли и подобрать индивидуальную программу лечения. Запишитесь на консультацию к специалисту, чтобы пройти необходимое обследование и как можно быстрее вернуть подвижность плечевого сустава без боли.
Для получения консультации заполните форму обратной связи. Администратор клиники свяжется с вами в ближайшее время.
Администратор клиники свяжется с Вами в ближайшее время.
Автор статьи
Реабилитолог, Спортивный врач, Мануальный терапевт